【摘 要】: 富血小板血漿( PRP) 正成為生物治療創(chuàng)面修復(fù)的新希望而備受醫(yī)患雙方的關(guān)注。為臨床治療提供制備規(guī)范化、具有質(zhì)量控制的PRP制品是確保其療效的前提和基礎(chǔ)。本專(zhuān)家共識(shí)由中國(guó)輸血協(xié)會(huì)輸血管理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)牽頭組織，由來(lái)自全國(guó)的多家具有 PRP 制備經(jīng)驗(yàn)的大型三級(jí)甲等醫(yī)院的輸血醫(yī)學(xué)專(zhuān)家共同編寫(xiě)，是在對(duì) PRP 的制備人員、設(shè)備、耗材、方法和環(huán)境等條件作了廣泛、深入研討后，形成的對(duì) PRP 制備具有指導(dǎo)意義的規(guī)范，旨在為從事 PRP 制備的醫(yī)技護(hù)人員能夠科學(xué)、規(guī)范地制備出有質(zhì)量控制的 PRP 制品提供建設(shè)性意見(jiàn)，為科學(xué)推進(jìn) PRP 應(yīng)用新技術(shù)的規(guī)范化臨床應(yīng)用提供參考建議。
【關(guān)鍵詞】: 富血小板血漿；自體 ; 制備技術(shù) ; 規(guī)范化 ; 專(zhuān)家共識(shí)中圖分類(lèi)號(hào) : R457. 1 R331. 1+ 43 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 : C
文章編號(hào) : 1004-549X( 2021) 7-0677-07
1、共識(shí)形成背景
1977 年，Harke 等［15］首次從全血中分離制備 PRP，并且將其用于心臟外科手術(shù)患者，獲得較好的療效。自此 PRP歷經(jīng) 40 多年的研究發(fā)展，目前通過(guò) PubMed 檢索“platelet rich plasma”得到的英文文獻(xiàn)已逾 12300 篇，通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)檢索“富血小板血漿”得到的中文文獻(xiàn)則超過(guò)了 2700 篇，特別是近 10 年來(lái)，關(guān)注 PRP 的應(yīng)用及研究受到國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多關(guān)注，相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量上升得非常之快，展現(xiàn)了不斷涌現(xiàn) 的 PRP 及其各種衍生產(chǎn)品，以及相關(guān)的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的重大進(jìn)展，證明不但 PRP 的安全性、有效性獲得了廣泛 的認(rèn)可，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，而且解決了許多臨床傳統(tǒng)方法 難以克服的難題，令無(wú)數(shù)患者從中受益。2011年，國(guó)際細(xì)胞醫(yī)學(xué)會(huì)( ICMS) 推出了第1個(gè)《富血小板血漿應(yīng)用指南》［Platelet Rich Plasma ( PRP) Guidelines］［16］。2018年，國(guó)內(nèi)首個(gè)臨床專(zhuān)科PRP( 骨關(guān)節(jié)外科) 應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)( 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)骨科分會(huì)) 面世［17］; 2020年，濃縮血小板制品在創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用的全國(guó)專(zhuān)家指南( 中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)燒創(chuàng)傷分會(huì)) ［18］，在面部皮膚軟組織年輕化中應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)( 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)再生醫(yī)學(xué)與康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)) 相繼推出［19］。國(guó)內(nèi)多個(gè)省市的藥監(jiān)部門(mén)已批準(zhǔn)了 PRP 的臨床應(yīng)用，并制定了相應(yīng)的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，PRP 在國(guó)內(nèi)正成為 1 項(xiàng)新興的熱點(diǎn)技術(shù)。
2016年7月25日，中國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)正式將“輸血醫(yī)學(xué)”增設(shè)為“臨床醫(yī)學(xué)”下的二級(jí)學(xué)科，不但以國(guó)標(biāo)的形式規(guī)定了輸血醫(yī)學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)范疇，指明了輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，而且破除了以往“血庫(kù)”、“輸血科”，乃至“血站”之間的藩籬或自我設(shè)限，廣大輸血工作者完全可以藉“輸血醫(yī)學(xué)”的名義，旗幟鮮明、大張旗鼓地拓展輸血新業(yè)務(wù)，如自體血單采預(yù)存技術(shù)、血漿置換技術(shù)、自體血光量子治療技 術(shù)等，以推動(dòng)輸血醫(yī)學(xué)快速發(fā)展。自體血采集、加工處理屬于輸血醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)范疇，輸血醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)屬性賦予了輸血( 醫(yī)學(xué)) 科( 血庫(kù)) 既可理直氣壯地承擔(dān) PRP 的采集、制備、儲(chǔ)存之職，也應(yīng)責(zé)無(wú)旁貸地行使 PRP 臨床應(yīng)用( 治療) 之責(zé)。然而，畢竟 PRP 的制備及應(yīng)用是 1 個(gè)新技術(shù)，尚未完全成熟，如面對(duì)多種 PRP 采集、制備方法，常令輸血界同仁無(wú)所適從，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有幾個(gè)相關(guān)的專(zhuān)家共識(shí)或指南偏重于 PRP 在某一臨床專(zhuān)科的應(yīng)用，缺乏完整的參考性; 而 ICMS 的《富血小板血漿應(yīng)用指南》重點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)損傷的 PRP 治療，對(duì) PRP 制備技術(shù)僅給了基本原則，可操作性不強(qiáng)。PRP 實(shí)際常用的臨床治療方式為將 PRP 噴灑到患者受損組織創(chuàng)面或注射到患者的組織內(nèi)，PRP 制備過(guò)程的安全性和質(zhì)量保證是保障其治療安全和療效的重要環(huán)節(jié)。ICMS 最早提出 PRP 應(yīng)由獨(dú)立用于自體血分離的裝置獲得，優(yōu)先選擇在封閉系統(tǒng)內(nèi)采集制備，以防止血液和細(xì)胞組分暴露在空氣中受到污染［16］。為此，我們?cè)趪?yán)格遵守國(guó)家相關(guān)醫(yī)療法規(guī)和保證醫(yī)療安全的前提下，以我們的 PRP 應(yīng)用基礎(chǔ)和臨床治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)， 以國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)為參考，結(jié)合國(guó)內(nèi)輸血( 醫(yī)學(xué)) 科的實(shí)際， 針對(duì) PRP 制備技術(shù)和制品質(zhì)量要求等，經(jīng)過(guò)廣泛、深入研討，達(dá)成共識(shí)——采用成分血單采機(jī)和專(zhuān)用血袋完全能夠滿足 PRP 封閉采集制備條件，作為 PRP 采集制備的首選方法推薦給輸血同行; PRP 專(zhuān)用套裝制備基本能滿足封閉制備條件，作為次選推薦方法; 試管法手工采集制備屬于開(kāi)放性操作，其衛(wèi)生材料難以滿足國(guó)家有關(guān)三類(lèi)醫(yī)療器械管理的規(guī)定 要求，不作為推薦方法。
本共識(shí)主要內(nèi)容包括: PRP 采集制備所涉及的人員、設(shè)備、耗材、環(huán)境、方法、產(chǎn)品質(zhì)量和信息管理 7 個(gè)方面，為 PRP 規(guī)范化采集制備提供參考。
2、PRP采集制備的人員要求
人員是開(kāi)展自體 PRP 采集制備的基礎(chǔ)與核心，是保證 PRP 制備質(zhì)量保證的先決條件。根據(jù) PRP 采集制備過(guò)程的需要，推薦配備醫(yī)療、醫(yī)技和護(hù)理三類(lèi)人員。
1、人員職責(zé)
1) 醫(yī)師: 負(fù)責(zé)自體血小板采集過(guò)程中患者發(fā)生不良反應(yīng)的防范和處置; 2) 醫(yī)技人員: 負(fù)責(zé)DED 的分離、制備、相關(guān)檢驗(yàn)和制品質(zhì)量控制; 3) 護(hù)士: 負(fù)責(zé)配合醫(yī)師在自體血小板采集過(guò)程中防范和處置不良反應(yīng)的發(fā)生。
2、人員條件［20]
2. 1 醫(yī)師應(yīng)具備的基本條件
1) 具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證， 有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn); 2) 通過(guò)在開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù)時(shí)間＞2年、并在有一定技術(shù)積累和培訓(xùn)能力的三甲醫(yī)院做過(guò)3~6個(gè)月的 PRP 技術(shù)專(zhuān)項(xiàng)進(jìn)修且取得進(jìn)修證書(shū)，熟悉 PRP 采集、制備的基礎(chǔ)理論知識(shí)和相關(guān)操作流程; 3) 熟悉常見(jiàn)獻(xiàn)血不良反應(yīng)的類(lèi)型、臨床表現(xiàn)，具備 PRP 采集過(guò)程中患者發(fā)生不良反應(yīng)的處置能力。
2. 2 醫(yī)技人員應(yīng)具備的基本條件
1) 具備臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)或輸血技術(shù)上崗資格證; 2) 通過(guò)在開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù)時(shí)間＞2年、并在有一定技術(shù)積累和培訓(xùn)能力的三甲醫(yī)院做過(guò)3~6個(gè)月的 PRP 技術(shù)專(zhuān)項(xiàng)進(jìn)修且取得進(jìn)修證書(shū)，熟悉常規(guī)血液檢驗(yàn)理論知識(shí)和技術(shù)操作; 3) 熟悉血小板相關(guān)的基礎(chǔ)理論和相關(guān)檢驗(yàn)儀器的技術(shù)操作; 4) 掌握 PRP 制備理論和技術(shù)。
2. 3 護(hù)士應(yīng)具備的基本條件
1) 具有臨床護(hù)理上崗資格證; 2) 熟練掌握靜脈采血技術(shù); 3) 熟練掌握并嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)規(guī)范操作; 4) 通過(guò)在開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù)時(shí)間＞2年、并在有一定技術(shù)積累和培訓(xùn)能力的三甲醫(yī)院做過(guò)3~6個(gè)月的 PRP 單采技術(shù)進(jìn)修且取得進(jìn)修證書(shū)，熟悉常見(jiàn)獻(xiàn)血不良反應(yīng)的類(lèi) 型、臨床表現(xiàn)，具有配合醫(yī)師處置 PRP 采集過(guò)程中患者發(fā)生不良反應(yīng)的處置能力; 5) 熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的使用管理規(guī)定。
3、PRP采集制備設(shè)備條件的要求
PRP 采集制備過(guò)程，設(shè)備是關(guān)鍵要素，是制品質(zhì)量保證的基礎(chǔ)。開(kāi)展 PRP 采集制備時(shí)，宜根據(jù)各自輸血科的實(shí)際情況，選擇合適品牌、型號(hào)的 PRP 采集制備設(shè)備，以達(dá)成所制備的 PRP 的質(zhì)量、安全和高效之目的。
1、推薦選配設(shè)備種類(lèi)
1.1、通用設(shè)備
1) 普通離心機(jī): 用于處理血樣品和PRP 濃度調(diào)整時(shí)的離心分離; 推薦采購(gòu)帶溫控調(diào)節(jié)的離心機(jī)，以保證離心室的溫度相對(duì)穩(wěn)定。2) 血細(xì)胞分析儀: 用于患者的基礎(chǔ)血常規(guī)檢測(cè)及 PRP 制備過(guò)程中和終產(chǎn)品血小板的濃度測(cè)定，以確保 PRP 制品濃度滿足治療的需求。3) 血小板振蕩保存箱: 用于 PRP 制品的臨時(shí)儲(chǔ)存。4) 超低溫冰箱: 推薦采用－80℃ 超低溫冰箱，用于 PRP 制品的儲(chǔ)存。5) 生物安全柜或超凈工作臺(tái): 有條件時(shí)優(yōu)先推薦采用生物安全柜，條件有限時(shí)采用超凈工作臺(tái)，用于 PRP 制備過(guò)程中提供局部環(huán)境的生物安全和實(shí)施無(wú)菌操作技術(shù)。
1.2、其他設(shè)備
1) 全自動(dòng)血液成分分離機(jī): 用于單采患者的自體 PRP。2) 專(zhuān)用離心機(jī): 用于專(zhuān)用套裝制備 PRP 時(shí)的配備。3) 大容量低溫離心機(jī): 用于以專(zhuān)用血袋采集全血制備 PRP 時(shí)的溫度調(diào)控。4) 全血成分分離機(jī)或分漿夾: 用于全血離心后的 PRP 的分離制備。5) 熱合機(jī): 用于血袋連接管的熱合、離斷。6) 無(wú)菌接駁機(jī): 用于血袋連接管的接駁。7) 專(zhuān)用采血椅: 用于自體 PRP 單采或全血采集時(shí)的患者使用。8) 酒精燈: 用于 PRP 制備過(guò)程中必要時(shí)配合無(wú)菌操作。
2、設(shè)備管理基本要求
2.1、常規(guī)管理
1) 建立設(shè)備日常維護(hù)管理制度并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)檢查落實(shí)。2) 建立儀器設(shè)備管理檔案。3) 建立設(shè)備接收驗(yàn)收及人員培訓(xùn)制度，人員在操作培訓(xùn)合格后上崗。4) 建立設(shè)備日常使用、維護(hù)保養(yǎng)、維修檢修等制度，在專(zhuān)用( 人) 登記本上做好記錄。
2.2、強(qiáng)檢管理
屬于強(qiáng)檢的設(shè)備，須按規(guī)定定期檢定，確保設(shè)備處于正常狀態(tài)。
2.3、 建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程
必須按流程規(guī)定實(shí)施操作。
4、PRP采集制備的材料及其質(zhì)量要求
1、質(zhì)量要求
1) PRP 是噴灑/ 涂布在人體創(chuàng)面或注射到人體組織中的血液制品，為最大限度地保證患者的安全，采 集、分離制備 PRP 所用衛(wèi)生材料的質(zhì)量要求按照“就高不就低”的原則，推薦選用滿足國(guó)家藥品監(jiān)督管理局( NMPA) 三類(lèi)醫(yī)療器械管理規(guī)定要求的合格衛(wèi)生材料。2) PRP 采集、制備過(guò)程中還需用到的藥物、試劑和輔助材料亦應(yīng)滿足相應(yīng)的質(zhì)量要求。
2、材料配備PRP
制備所涉及的材料包括血液采集、PRP 制備過(guò)程中所涉及的耗材與藥品、試劑和消毒劑等。
2.1 血液采集耗材
通常包括無(wú)菌采血針、血小板單采密封管道、塑料四聯(lián)血袋、無(wú)菌塑料離心管、無(wú)菌注射器等一 次性耗材，以及 PRP 專(zhuān)用制備套裝; 采購(gòu)方購(gòu)買(mǎi)的這些耗材的生產(chǎn)方和供應(yīng)方須具有相關(guān)法規(guī)要求的資質(zhì)，耗材質(zhì)量須 符合國(guó)家或( 和) 行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)批次須附有出廠檢驗(yàn)報(bào)告，所選規(guī)格必須符合使用要求，必須在有效期內(nèi)使用。
2.2 一定數(shù)量的抗凝劑與急救藥品和器械
成分血單采常用的枸櫞酸抗凝劑; 常用急救藥品，包括補(bǔ)充液體類(lèi) 5%~10%葡萄糖注射液、0.9% 氯化鈉注射液，鎮(zhèn)靜、抗驚厥、補(bǔ)鈣藥為地西泮注射液、硫酸鎂注射液和葡萄糖酸鈣注射液，呼 吸興奮、抗過(guò)敏、抗休克類(lèi)的尼可剎米注射液、鹽酸腎上腺 素、地塞米松磷酸鈉、多巴胺注射液，止吐藥維生素B6 ，消腫藥50%硫酸鎂溶液; 所有藥品須在有效期內(nèi)使用，存藥臨近過(guò)期前應(yīng)及時(shí)更新為較新批號(hào)的藥品; 器械類(lèi)，包括醫(yī)用氧氣瓶/ 氧氣罐/ 氧氣袋、醫(yī)用剪刀、繃帶、敷料和酒精燈，血壓計(jì)、聽(tīng)診器和體溫計(jì)等。血壓計(jì)、溫度計(jì)屬于強(qiáng)檢器械，應(yīng)定 期校準(zhǔn)。
2.3 血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀及其配套檢測(cè)試劑
檢測(cè)血小板濃度時(shí)須在有效期內(nèi)，建立標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)操作規(guī)程，操作嚴(yán)格按儀 器及試劑說(shuō)明書(shū)。
2.4 一定數(shù)量的消毒劑
皮膚消毒用安爾碘和 75%醫(yī)用酒精，桌面消毒用季銨鹽( 新潔爾滅、洗必泰等) 或含氯消毒劑，地面消毒用 84消毒液等; 確保質(zhì)量合格，在有效期內(nèi)使用。
2.5 其他物品
包括各類(lèi)試管、吸頭、加樣槍、消毒棉球、棉棒、止血帶、治療巾、握力球、采血墊、銳器盒、溫度計(jì)等; 這些物品須滿足實(shí)際應(yīng)用的質(zhì)量和衛(wèi)生學(xué)要求。
5、PRP的制備方法與要求
PRP 的制備方法有多種，不同制備方法各有長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇適當(dāng)方法，并應(yīng)用獲得國(guó)家Ⅲ類(lèi)醫(yī)療 器械注冊(cè)證的衛(wèi)生材料和在封閉狀態(tài)下分離制備，確保安全。
1、 成分血單采機(jī)采集制備PRP推薦為首選方法。
1.1、采集制備的PRP 特點(diǎn)
成分血單采機(jī)所用一次性配套耗材為國(guó)家Ⅲ類(lèi)醫(yī)療器械，特點(diǎn)是: 1) 在全封閉狀態(tài)下采集 PRP，污染機(jī)會(huì)極低; 2) PRP 中血小板濃度、純度高，紅細(xì)胞和白細(xì)胞混入率極低; 3) 受治療的患者自體血液損失少; 4) PRP 采集時(shí)間相對(duì)較短; 5) 實(shí)現(xiàn)PRP 1次采集多次使用， 成本--效益比提升。
1.2、設(shè)備及耗材要求
1) 成分血單采機(jī)須為經(jīng)NMPA審批上市的產(chǎn)品; 2) 耗材應(yīng)取得國(guó)家Ⅲ類(lèi)醫(yī)療器械注冊(cè)證; 3) 成分血單采機(jī)采集的血小板濃度高(＞1000×109/L) ，紅細(xì)胞殘留量低(＜1×109/L) ，白細(xì)胞混入量低(＜1×108/L) 或根據(jù)臨床治療需求選擇保留一定濃度的白細(xì)胞［21~25］; 4) 可根據(jù)患者的體重及其健康狀況，選擇較少的體外循環(huán)血量; 5) 1個(gè)循環(huán)采集時(shí)間＜30min; 6) 設(shè)備具備安全報(bào)警裝置，確保采集過(guò)程中的血流速度。
1.3、采集制備要求
1) 采集前應(yīng)對(duì)被采集者身體狀況是否滿足單采條件做安全性綜合評(píng)估，檢查患者血管、檢測(cè)血 小板基礎(chǔ)濃度是否滿足采集條件: (1) Hb＞120g /L，Plt＞120×109/L; (2) 患者近期無(wú)口服影響凝血功能的阿司匹林等藥物，或者影響正常獲取富血小板血漿的藥物; (3) 無(wú)血液相關(guān)疾病，如凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病( 血友病、血管性血友病、維生素 K 缺乏癥等) ，血小板功能異常疾病( 巨大血小板綜合征、血小板無(wú)力癥、貯存池病等) ，無(wú)嚴(yán)重心血管疾病和其他器質(zhì)性疾病( 尿毒癥、肝衰竭) ，全身無(wú)感染性病灶; (4) 無(wú)惡性腫瘤，尤其是白血病等。2) 根據(jù)治療項(xiàng)目PRP的用量需求、患者基礎(chǔ)血小板濃度和PRP中血小板治療濃度來(lái)預(yù)估PRP的采集量，設(shè)定相應(yīng)的采集參數(shù)。3) 操作人員已熟讀設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)，本科室已建立單采制備PRP的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和流程圖，嚴(yán)格按其操作執(zhí)行。4) 裝配單采管道前應(yīng)仔細(xì)檢查外觀，確保管道和收集袋無(wú)破損、無(wú)滲漏、無(wú)污染。5) 采集前，應(yīng)檢查確保血液保存液( 含抗凝劑) 和0. 9%生理鹽水袋無(wú)變色、無(wú)破損、無(wú)滲漏、無(wú)污染，是在有效期內(nèi)使用。6) PRP欲一次采集多次使用時(shí)，須先調(diào)整血小板濃度到滿足臨床使用的血小板濃度后，再于無(wú)菌條件 下分裝，分裝容器須耐受深低溫，并宜采用帶有分裝袋的單 采管道; 若單采管道不帶分裝袋，則宜用無(wú)菌接駁機(jī)接管或在潔凈環(huán)境下分裝。
2、血袋采集制備 PRP 推薦為備選方法。
2. 1 采集制備的PRP特點(diǎn)
與分離制備手工血小板方法相同，分為富血小板血漿法和白膜法2種，具體操作及所用耗材按文獻(xiàn)［26~27］要求，特點(diǎn)是: 1) 封閉狀態(tài)下采集、分離、制備，制品安全性相對(duì)較高; 2) 分離 PRP 后的血漿和紅細(xì)胞可以回輸，大大減少被采集者的血液浪費(fèi); 3) 1 次采集的 PRP 可 1 次或多次使用; 4) PRP 的血小板濃度≥4 倍患者血小板基礎(chǔ)濃度; 5) 推薦有相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室條件、能提供質(zhì)量控制的工作室制備; 6) 需要相對(duì)較多的配套設(shè)備，需2次離心分離，操作環(huán)節(jié)較多，比較費(fèi)時(shí)，血小板回收率相對(duì)較低。
2. 2 設(shè)備及耗材要求
1) 設(shè)備應(yīng)根據(jù)本科室實(shí)際情況選擇配置，如大容量低溫離心機(jī)、熱合機(jī)、接駁機(jī)、成分血分離機(jī)或簡(jiǎn)單的分漿夾等; 2) 耗材采用四或五聯(lián)血袋，符合血液制品制備的質(zhì)量要求，滿足 PRP 安全和質(zhì)量要求。
2. 3 采集制備要求
1) 采集前須了解被采集者的身體狀況，做安全評(píng)估: 是否適合本法采集制備 PRP，以確保采集過(guò)程和采集后被采集者的安全。2) 因本法全血采集量為200～400mL，被采集者的采血不良反應(yīng)率基本與無(wú)償獻(xiàn)血不良反應(yīng)率相近，但身體條件常不如獻(xiàn)血者，發(fā)生采血反應(yīng)的機(jī)率 也略高于獻(xiàn)血者，故須預(yù)先建立采血不良反應(yīng)預(yù)案及處置設(shè) 施，具備對(duì)采血不良反應(yīng)的處置能力。
3 、PRP專(zhuān)用分離套裝制備PRP推薦為備選方法。
3. 1 采集制備的PRP特點(diǎn)
是 1 種專(zhuān)用于 PRP 制備而設(shè)計(jì)的一整套制備耗材，為Ⅲ類(lèi)醫(yī)療器械，該套裝配備專(zhuān)用離心機(jī)，通常是 1 次采集 1 次使用，特點(diǎn)是: 1) 多在半封閉狀態(tài)下采集 PRP，制品的安全性相對(duì)較高; 2) 血小板濃度≥4倍患者血小板基礎(chǔ)濃度; 3) 白細(xì)胞混入量較高，紅細(xì)胞混入量因各制造商產(chǎn)品設(shè)計(jì)方案的不同而差異較大，可能造成被 采集者的自體 PRP 不能回輸而蒙受損失; 在臨床科室使用時(shí)常需要再調(diào)節(jié)血小板濃度，以保障治療效果。
3. 2 設(shè)備及耗材要求
PRP 專(zhuān)用分離制備套裝中包含了血液采集和分離制備齊全的耗材，操作較簡(jiǎn)單，通常不再需要其他配套耗材。
3. 3 采集制備要求
1) 采集前須了解被采集者身體狀況，防止其因多次采集而發(fā)生治療性貧血; 2) 須在具備血液加工處理和質(zhì)量控制條件的工作間采集制備。
4 、試管法手工采集全血制備PRP不作為推薦方法。
4. 1 采集制備的 PRP 特點(diǎn)
是 1 種非常簡(jiǎn)單、實(shí)用、成本低、可操作性強(qiáng)的方法; 但除了PRP，被采集者其他的自體成分血不能回輸，血液損失較大; 采集、制備過(guò)程為開(kāi)放操作，存在一定的污染風(fēng)險(xiǎn); 絕大多數(shù)無(wú)菌真空試管并非Ⅲ類(lèi)醫(yī)療器械，安全性相對(duì)較低。
4. 2 設(shè)備及耗材要求
除了與前述幾種PRP采集制備方法共同的通用設(shè)備外，幾乎不需要添置額外設(shè)備( 算是其最為突出的優(yōu)勢(shì)之一) 。
4. 3 采集制備要求
1) 操作人員具備一定的技術(shù)熟練程度、實(shí)驗(yàn)室滿足開(kāi)展此業(yè)務(wù)的一定條件，方能確保血小板分離率與降低制品中白細(xì)胞、紅細(xì)胞的混入量; 2) 與血袋制備法一樣，白膜法與富漿法均可，但白膜法以采用兩步法為宜;
3) 采用無(wú)菌、抗凝的真空試管采集血液，以滿足生物安全要求; 4) 采集前須了解被采集者身體狀況，以防因多次采集而發(fā)生治療性貧血。
5 、采集制備 PRP 過(guò)程中須注意的關(guān)鍵項(xiàng)
5. 1 操作人員
須熟悉PRP 采集制備設(shè)備和配套耗材的使用說(shuō)明書(shū)，無(wú)論采用哪種制備方法都須建立標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī) 程與流程圖，并嚴(yán)格照之執(zhí)行。
5. 2 PRP 制備實(shí)驗(yàn)室
須配備血小板計(jì)數(shù)設(shè)備，具有調(diào)整血小板應(yīng)用濃度的能力，確保提供的 PRP 的血小板濃度滿足治療需要。
5. 3 全血采集量
須根據(jù)適應(yīng)證的 PRP 用量需求、患者基礎(chǔ)血小板濃度和治療所需的 PRP 的血小板濃度來(lái)預(yù)估。
5. 4 耗材外觀質(zhì)量
采集前須檢查包括耗材原包裝有無(wú)被拆封、是否密封等情況，確保采集、分離管無(wú)破損、無(wú)滲漏、 無(wú)污染，是合格產(chǎn)品并在有效期內(nèi)使用。
5. 5 抗凝劑和( 或) 保養(yǎng)液
肉眼觀察須無(wú)變色、無(wú)絮狀物，是合格產(chǎn)品并在有效期內(nèi)使用。
5. 6 醫(yī)患溝通與采血觀察
醫(yī)護(hù)人員在采集過(guò)程中須與患者做實(shí)時(shí)有效的溝通，以防止和( 或) 消除患者( 產(chǎn)生) 的恐懼心理，并密切觀察患者對(duì)采血的反應(yīng)，一發(fā)現(xiàn)異常便及 時(shí)處理。
5. 7 采血反應(yīng)的處置
所有PRP 采集制備方法都可能引發(fā)被采集者的采血反應(yīng)，須預(yù)先備齊采血反應(yīng)急救處置的藥 品和器材，建立采血不良反應(yīng)的處置預(yù)案，并由具備采血反 應(yīng)處置能力的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)保障。臨床將采血反應(yīng)分為輕 度反應(yīng): 出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、口周麻木、心跳加快等。中度反應(yīng): 除輕度癥狀外還伴有胸悶、心悸、惡心嘔吐、出冷汗、血壓下降等。對(duì)于輕、中度反應(yīng)，只需立即停止采血，且叮囑獻(xiàn)血者精神放松，并在原地平臥休息，飲用適量的口服葡萄糖或牛奶等飲料，同時(shí)與被采集者進(jìn)行交流溝通、安撫其情緒， 加強(qiáng)對(duì)針眼的護(hù)理，大部分獻(xiàn)血者在一段時(shí)間內(nèi)均可得到緩 解。重度反應(yīng): 發(fā)生意識(shí)障礙，暈厥、抽搐、心律不齊、血壓下降、脈搏細(xì)速、大小便失禁等。對(duì)于重度反應(yīng)者，密切監(jiān)測(cè)其血壓、心率及脈搏等多項(xiàng)生命體征指標(biāo)，并采取輕、中度反應(yīng)的處理措施，必要時(shí)給予吸氧或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑［28~29］。
5. 8 PRP 的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
立足確保臨床需要，提供滿足治療用血小板濃度的 PRP 制品。當(dāng)血小板濃度過(guò)高時(shí)，經(jīng)由濃縮稀釋公式計(jì)算后，用貧血小板血漿( PPP) 做稀釋處理; 當(dāng)濃度過(guò)低時(shí)，需做濃縮處理。
5. 9 分裝處理
當(dāng) 1 次采集制備的 PRP 量較多，需要分裝時(shí)，宜選擇帶分裝連袋的耗材在封閉狀態(tài)下分裝; 不具備封閉條件時(shí)，分裝須在超凈工作臺(tái)或生物安全柜中行無(wú)菌操 作，防止制備過(guò)程中的空氣污染。
6、采集制備PRP被采集者的控制條件
血袋法采集的全血量通常與獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血量相近( ≥200 mL) ，其健康狀況和血管條件與機(jī)器單采血小板者相同［參見(jiàn) 5. 1. 3 段之 1) ］。
6、PRP制備的環(huán)境條件與要求
1、用房面積與室內(nèi)布局
設(shè)置專(zhuān)用 PRP 采集制備工作間，面積應(yīng)滿足 PRP 采集制備全程實(shí)際工作量的需求; 室內(nèi)布局應(yīng)切合實(shí)際，布局合理; 便于工作臺(tái)、儀器設(shè)備、辦公桌椅、資料柜等的擺放; 制度規(guī)范與流程圖的上墻。
2、衛(wèi)生環(huán)境
2. 1 采血場(chǎng)所的室內(nèi)溫度和空氣質(zhì)量
配備溫度調(diào)節(jié)裝置和空氣消毒設(shè)施，確保室內(nèi)溫度和空氣質(zhì)量符合室內(nèi)空氣 質(zhì)量的國(guó)標(biāo)［30］。
2. 2 采血區(qū)域空氣的細(xì)菌菌落數(shù)
總數(shù)須符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生國(guó)標(biāo)中的Ⅲ類(lèi)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求［30］。
2. 3 分離制備的工作室/ 區(qū)的消毒
須符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生國(guó)標(biāo)中的Ⅱ類(lèi)環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求［30］。
3 、開(kāi)放條件下PRP制備的環(huán)境要求
除滿足血液采集環(huán)境要求外，還應(yīng)根據(jù)各自的實(shí)際情況分別滿足下列要求:
3. 1 潔凈室操作( 推薦)
PRP 制備工作間環(huán)境應(yīng)達(dá)到10000 級(jí)、操作臺(tái)局部達(dá)到 100 級(jí)，操作前應(yīng)先開(kāi)啟空調(diào)、層流系統(tǒng)，開(kāi)啟紫外線消毒 1h( 紫外線燈管須定期監(jiān)測(cè)，當(dāng)紫外線強(qiáng)度＜70 μw/ cm2 應(yīng)予更換并記錄) ; 確保環(huán)境溫度 18~26℃ ，相對(duì)濕度 45%~65%。
3. 2 在非潔凈室條件中操作
PRP 制備須在超凈工作臺(tái)內(nèi)進(jìn)行，操作前先用紫外線消毒 1h，每次操作前須用 300 mg / L 含氯消毒劑擦試工作臺(tái)。
4 、封閉式條件下PRP制備的環(huán)境要求須滿足血液采集環(huán)境要求。
7、PRP制品的質(zhì)量控制
1、PRP 質(zhì)量控制( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)控) 概述
1. 1 PRP 的質(zhì)量直接關(guān)系到臨床療效與安全。
1. 2 PRP 的質(zhì)量指標(biāo)
包括制品中的血小板濃度、白細(xì)胞和紅細(xì)胞混入量檢測(cè)( 推薦質(zhì)控指標(biāo)) ，以及是否被微生物污染，進(jìn)一步的PRP中生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子等生物活性物質(zhì)檢測(cè)( 暫不推薦) 。
1. 3 PRP 質(zhì)控確保其滿足療效
血小板在一定濃度范圍內(nèi)與其療效呈現(xiàn)劑量效應(yīng)關(guān)系，只有通過(guò)質(zhì)控才能使其濃度 既不過(guò)低也不過(guò)高，從而達(dá)到 PRP 預(yù)期的療效。
1. 4 PRP 中生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子等活性物質(zhì)的檢測(cè)
尚無(wú)法開(kāi)展質(zhì)控，因目前沒(méi)有相應(yīng)的快速、單樣品檢測(cè)方法，質(zhì) 控的現(xiàn)實(shí)可操作性差，暫時(shí)無(wú)法( 或不要求) 開(kāi)展質(zhì)控。
1. 5 PRP 中微生物污染的檢測(cè)
暫不要求質(zhì)控，微生物檢測(cè)需要細(xì)菌培養(yǎng)或( 和) 核酸檢測(cè)，實(shí)際操作存在困難，故只建議各單位可根據(jù)自身?xiàng)l件、需要等實(shí)際情況確定是否開(kāi) 展質(zhì)控。
2、 PRP 中血小板濃度的質(zhì)控
2. 1 血小板濃度表示方式
臨床使用實(shí)驗(yàn)室制備的 PRP通常用血小板計(jì)數(shù)(Plt) 表示; 使用 PRP 專(zhuān)用制備套裝制備的 PRP 通常用患者的基礎(chǔ)血小板濃度的倍數(shù)表示。本共識(shí)推薦使用前者。
2. 2 PRP 適宜的血小板濃度
基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究都較傾向血小板濃度( 500～1 000) × 109 / L。以倍數(shù)表示PRP 中的血小板濃度時(shí)，ICMS 提出 PRP 的血小板濃度有低倍基線(2.5~3 倍) 和高倍基線( 5~9 倍) 濃度之分; 國(guó)內(nèi)則普遍認(rèn)為 PRP 中的血小板濃度以 4~8 倍為宜。
2. 3 采集制備PRP 的血小板濃度
以滿足臨床治療需求為準(zhǔn)。PRP 的各種適應(yīng)證所需最佳血小板濃度尚不明確，有待進(jìn)一步研究確定。
3 、PRP 中白細(xì)胞殘留量的質(zhì)控
3. 1 不同PRP 采集制備方法的制品中白細(xì)胞混入量差異較大
推薦機(jī)器單采制備的 PRP 中白細(xì)胞混入量＜1× 108 / L; 但其他 3 種方法采集制備的 PRP 很難達(dá)到此量，故可按臨床治療需要選擇用血小板型白細(xì)胞過(guò)濾器去除 PRP 中的白細(xì)胞。另外，白細(xì)胞的存在對(duì)創(chuàng)面愈合治療中利弊仍有爭(zhēng)議。
3. 2 PRP 是否存留白細(xì)胞按臨床醫(yī)師要求制備
臨床治療中需要 PRP 含一定數(shù)量的白細(xì)胞時(shí)，宜由臨床醫(yī)師根據(jù)患者( 病) 的治療需求決定 PRP 的白細(xì)胞濃度。
4、PRP 中紅細(xì)胞殘留量的質(zhì)控
推薦機(jī)器單采制備的PRP中紅細(xì)胞混入量＜1×109 / L，但其他 3 種方法采集制備的 PRP 很難達(dá)到此量，故應(yīng)盡量減少紅細(xì)胞的混入，至少制品無(wú)肉眼可見(jiàn)紅色。
PRP采集制備過(guò)程中的信息管理
1、 PRP 采集制備中涉及的制備信息和患者的基本信息應(yīng)當(dāng)建立本科室的數(shù)據(jù)庫(kù)，與輸血( 科) 管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)( HIS) 聯(lián)網(wǎng)對(duì)接。推薦制作并填寫(xiě)采集制備 PRP的全程信息登記表，內(nèi)容包括: 制備方法、采集時(shí)間、采集量、機(jī)器采時(shí)的各項(xiàng)預(yù)設(shè)參數(shù)、采集過(guò)程是否順利，被采集者有無(wú)不良反應(yīng)、發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)的處理過(guò)程、處理結(jié)果，是否濃縮或稀釋 PRP 中的血小板濃度，終制品的血小板濃度，被采集者的基本信息、采集制備前的血小板濃度，以及采集制備PRP 的操作者信息等。
2、PRP 治療患者的身份識(shí)別要求使用條型碼或其他形式的明確標(biāo)識(shí)
2. 1 每次只能對(duì)來(lái)源于同一被采集者的 1 份血袋( 或采集試管或制備套裝) 、標(biāo)本管和采集全過(guò)程信息登記表做標(biāo)識(shí)。
2. 2 采血護(hù)士經(jīng)過(guò)核實(shí)后將唯一性的多個(gè)條形碼標(biāo)識(shí)分別粘牢在采血袋( 或采集試管或制備套裝) 、標(biāo)本管、轉(zhuǎn)移袋、血袋導(dǎo)管、采集全過(guò)程信息登記表。
2. 3 患者的這些唯一性標(biāo)識(shí)粘貼應(yīng)當(dāng)首先連續(xù)完成，不宜中斷，并要與采集制備 PRP 過(guò)程中的被采集者條形碼一致，避免誤貼標(biāo)識(shí)。
2. 4 分裝 PRP 終制品時(shí)每個(gè)分裝容器須逐個(gè)標(biāo)識(shí)并核對(duì)，防止誤貼。
9、結(jié) 語(yǔ)
本共識(shí)的形成是基于現(xiàn)有的PRP制備技術(shù)和有關(guān) PRP 治療的法規(guī)要求，在參考了國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量的文獻(xiàn)，并依據(jù)現(xiàn) 有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特別是通過(guò)一眾專(zhuān)家討論后達(dá)成的意見(jiàn); 其較全面、較宏觀地概述了開(kāi)展 PRP 采集制備所需的軟硬件條件、采集制備過(guò)程與終制品的質(zhì)控要求，旨在為同道開(kāi)展PRP 制備的學(xué)術(shù)研究或應(yīng)用開(kāi)發(fā)提供指導(dǎo)性參考意見(jiàn)，為規(guī)范化制備滿足臨床治療需求的高質(zhì)量 PRP 制品提供最基本的技術(shù)支撐建議。受到 PRP 制備與應(yīng)用的現(xiàn)有研究成果以及人們對(duì) PRP 認(rèn)知水平的制約，包括本組專(zhuān)家自身的認(rèn)識(shí)也難免存在局限，都使得本共識(shí)具有明顯的階段性特征。特 別要指出的是: 具體采集制備 PRP 的操作技術(shù)的掌握和不同制備方法的選擇與應(yīng)用，有賴(lài)于當(dāng)事者通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、知識(shí)借鑒與自己實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，惟此，才能熟能生巧并緊跟PRP 制備技術(shù)研發(fā)的步伐。我們期待隨著對(duì) PRP 制備技術(shù)研究的持續(xù)與深入，以及伴隨 PRP 臨床應(yīng)用而來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加，本共識(shí)將會(huì)實(shí)時(shí)得到調(diào)整或更新。本共識(shí)的 內(nèi)容盡管比較全面，但仍是比較宏觀的，具體的操作技術(shù)、方法需要 PRP 制備工作者通過(guò)對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)論文、專(zhuān)著的學(xué)習(xí)、借鑒，才跟上技術(shù)更新的腳步。基于此，本文僅作為學(xué)術(shù)、應(yīng)用指導(dǎo)，供使用者參考。期待能為同道們規(guī)范化制備滿足臨床治療需求的高質(zhì)量 PRP 提供有益支撐。
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